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이대 목동병원 신생아 참사 원인은 '분주 관행'

[시사브레이크 = 김수정 기자]  

지질영양제 투약 원칙 어겨
냉장보관 주사제, 상온에 둬

신생아 4명이 연달아 사망한 사건이 벌어지면서 사회적 지탄을 받아온 이대목동병원 의료진이 중환자실에서 야식을 먹고 주사제 설명서도 읽어보지 않는 등 '무책임한 업무 관행'을 보였던 것으로 6일 경찰 수사결과 드러났다. 경찰은 신생아중환자실 주치의 조수진 교수(45) 등 3명을 구속 상태로, 간호사 B씨 등 4명을 불구속 상태로 각각 송치할 예정이다.

서울지방경찰청 광역수사대 의료수사팀은 6일 오전 브리핑을 갖고 이대목동병원 신생아 4명 사망사건 수사 결과를 발표했다.

서울경찰청 광역수사대는 이날 "무책임한 업무 행태(관행)로 인해 발생한 사건"이라고 규정한 뒤, "피의자 7명에게 업무상과실치사 혐의를 적용, 기소의견으로 서울남부지검에 사건을 송치한다"고밝혔다. 

경찰은 의료진이 감염관리체계에 해당하는 전반적인 의료 수칙을 지키지 않고 감염교육도 실시하지 않았으며, 이런 잘못된 관행을 방기하거나 묵인해 신생아들이 사망했다고 봤다.

경찰에 따르면 이대목동병원 의료진들은 신생아 인큐베이터가 설치된 중환자실에서 야식을 먹기도 했다. 

경찰 관계자는 "다른 병원에선 중환자실에서 야식을 먹을 수 없다. 음식을 먹으면 쓰레기가 나오고 세균 증식 가능성이 있기 때문"이라고 지적한 뒤, "근무시간에 식사시간이 낄 땐 구내식당에서 교대로 먹게 되어 있다. 병실 안에서 먹을 수 없게 돼있다"고 설명했다.

또 의료진이 불명확한 투약 처방을 확인 및 점검하지 않고, 환아에게 투약되는 스모프리피드 사용설명서조차 읽어보지 않은 점도 지적됐다.

전공의 강모씨는 신생아중환자실 환아 중 2명에 대해 주사제 처방을 중단했다가 투약 시간을 명확하지 않게 재처방했다. 간호사 C씨는 투약 시간을 제대로 확인하지 않고 임의대로 주사제를 투여했다. 강씨는 이를 확인해보지도않았다.

결국 임의대로 주사제가 투약된 환아 2명 중 1명은 숨졌다. 나아가 강씨는 지질영양제가 어떤 경로에 의해 투여되는지는 물론 지질영양제의 사용지침도 읽어보지 않았다.

조 교수와 박모 교수, 심모 교수 등 신생아중환자실 교수진은 지난해 9월 사용 지질영양제가 250㎖ 용량의 '클리노레익' 에서 500㎖ 용량의 '스모프리피드'로 변경됐지만, 바뀐 주사제의 사용지침을 읽어보지 않았다.

의료진은 경찰 조사 과정에서 주사제의 설명서를 읽어보지 않은 데 대해 "기존에 사용하던 영양제와 크게 다르지 않을 것 같았다"고 진술했다.

간호사나 전공의 등 의료진에 대한 감염교육 또한 실시되지 않았다.

2015년부터 2017년까지 조 교수와 수간호사 A씨는 이대목동병원 감염관리실로부터 간호사 등을 상대로 감염교육을 해달라는 취지로 '감염감시 결과' 등을 지속적으로 보고 받았으나, 단 한 차례도 교육을 실시하지 않았다. 간호사들의 의료행위를 지도감독할 의무가 있는 다른 교수진과 전공의 강씨도 스모프리피드 사용 방법이나 감염 관련 교육을 실시하지 않았다.

특히 의료진은 지질영양제에 대한 질병관리본부의 '1인 1병' 원칙을 지키지 않았다. 사망 사건이 일어나기 전날, 6년차 간호사 B씨와 1년차 간호사 C씨는 주사제 한 병을 총 7개로 나눠 환아 5명(이중 환아 2명에게는 2번씩 투약)에게 투약했다. 이 중 4명이 투약 다음날 숨졌다. 

경찰에 따르면 '분주(나누어 주사) 관행'은 1993년 이대목동병원 개원시부터 있었고 이는 당시 박 교수 등이 환아 한 명에게 1주일에 주사제 2병만을 처방하면서도 간호사에게는 매일 투여하라는 지시를 하면서 발생했다. 주사제 2병으로 7일을 투여하면서 나눠쓰기 관행이 생겼다는 것이다.

2010년 처방량과 투약량이 일치해야하는 국제의료기관평가인증(JCI) 기준을 충족하기 위해 박 교수와 조 교수는 처방 내용을 환아 1인당 매일 1병씩 투약하는 것으로 변경했지만, 실제 간호사들은 계속해서 주사제 한 병을 나눠 여러 환아에게 투약했다. 이 과정에서 박 교수와 조 교수는 이를 바로잡지 않고 오히려 관행을 묵인했다.

또한 '개봉 후 즉시 투여'나 '저온보관', '주사 준비자와 투약자 일치' 등의 전반적인 감염관리 지침도 지켜지지 않았다.

경찰에 따르면 사망 신생아들에게 투여된 주사제는 사망 전날 오전 11시30분께 당시 근무자였던 1년차 신입 간호사 C씨가 준비했다. 4시간 가까이 상온에 보관돼 있던 주사제는 오후 5시부터 오후 9시까지 신생아들에게 차례로 주사됐다. 투약은 각 환아 담당 간호사가 맡았다.

개봉 후 즉시 사용하고 그렇지 않을 시 냉장보관하라는 스모프리피드(당시 사용된 지질영양제) 사용 지침을 위배한 것은 물론, 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침도 위배했다.

김수정 기자  sjkim@sisabreak.com

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